Lösemi hüceyrələrini xüsusi olaraq “öldürən” dərmanların kəşfi həmişə ən acınacaqlılardan biri olan xroniki miyeloid lösemi (KML) olan xəstələr üçün proqnozu kökündən dəyişdirdi. Hematologiya Elmi-Tədqiqat Mərkəzinin miyeloproliferativ xəstəliklərin kimyaterapiyasının elmi-məsləhətçi şöbəsinin müdiri, professor Anna Turkina XML ilə mübarizədə müasir müalicə üsullarının imkanları və problemləri barədə MedNovosti-yə danışıb.
Anna Qriqoryevna, nə qədər insan XML-dən əziyyət çəkir? Son illər gənclərin xəstələnmə ehtimalı artıbmı?
– CML olduqca nadir bir xəstəlikdir. Ölkəmizdə hər il 800-1000 nəfərdə bu xəstəliyə ilk dəfə diaqnoz qoyulur. CML xəstə reyestrində hazırda 7000-ə yaxın xəstə var, lakin əslində, əlbəttə ki, xeyli çox xəstə var. Bundan əlavə, müalicələrin effektivliyi artdıqca, ümumi xəstələrin sayı durmadan artmışdır. Və bu, CML müalicəsinin təşkilati problemlərindən biridir.
Pasientlərimizin yaşına gəlincə, çox gənclərdə (18 yaşa qədər) bu xəstəlik çox nadir hallarda – 5% hallarda aşkar edilir. CML yetkin, ən aktiv yaş xəstəliyidir. Rusiya reyestrinə əsasən 50-60 yaşlı xəstələr daxildir. 20-40 yaş arası xəstələr 30% təşkil edir. 70 yaşdan yuxarı – 12%. Baxmayaraq ki, dünya statistikasına görə, bu qrupdakı xəstələrin sayı xeyli çox olsa da, bizdə belə məlumatlar yoxdur – bəlkə də xəstəliyin kifayət qədər diaqnostikası olmadığı üçün.
CML diaqnozu qoymaq nə qədər çətindir? Xəstələrin özləri nə xəbərdar etməlidirlər?
– Hematoloq üçün CML diaqnozu qoymaq heç də çətin deyil. Üstəlik, xəstələrin demək olar ki, yarısında təsadüfi qan testi və ya qarın orqanlarının ultrasəs müayinəsi (ultrasəs) zamanı aşkar edilir. CML, müntəzəm qan testində leykositlərin (qranulositlərin) artması və dalağın ölçüsünün artması ilə şübhələnə bilər. Bununla belə, diaqnozu təsdiqləmək üçün diaqnozun etibarlı şəkildə təsdiqlənməsinə və düzgün, yüksək effektiv terapiyanın təyin edilməsinə imkan verən molekulyar və sitogenetik tədqiqatlar tələb olunur. Rusiyada ilkin diaqnostika kifayət qədər yaxşı qurulmuşdur, lakin təəssüf ki, bütün bölgələr bu testləri pulsuz təmin etmir.
Anna Turkina. Foto: müəllifin şəxsi arxivindən
CML xəstələri üçün gözlənilən ömür statistikası həmişə ən kədərlisi olmuşdur. Amma indi çoxlarının sağalmaz hesab etdiyi xəstələrin tam həyata qayıtması haqqında daha çox eşidirik. Vəziyyət dəyişib, yoxsa bunlar hələ də müstəsna hallardır?
– Həqiqətən də, xüsusilə leykemiya hüceyrələrini “öldürən” tirozin kinaz inhibitoru (TKI) dərmanlarında əhəmiyyətli irəliləyişlər KML xəstələri üçün proqnozu kökündən dəyişdirməyə imkan verdi. Əvvəllər belə xəstələr 3-5 il yaşayırdılar. Bu gün CML xəstələrinin sağ qalmasının ümumi əhali arasında gözlənilən ömür uzunluğundan fərqlənməyəcəyi gözlənilir. Lakin, mənim fikrimcə, bu, həddindən artıq optimist fikirdir. CML olan xəstələrdə aşağı inkişaf riski yalnız leykemik Ph+ hüceyrələrinin nisbətən az kütləsi olan xəstələrdə müşahidə olunur. Bu, yalnız bütün müalicə qaydalarına ciddi riayət etməklə və yalnız yüksək müalicə effektivliyinə deyil, həm də yaxşı həyat keyfiyyətinə imkan verən dərmanların bütün arsenalının istifadəsi ilə mümkündür. Əks təqdirdə, proqnoz əlverişli deyil. Bu gün Rusiya bölgələri tərəfindən verilən məlumatlara görə, 10 illik sağ qalma nisbəti 70% -dir. Məlumatlarımız: 80% hallarda 12 illik sağ qalma nisbəti. Hər il xəstələrin 2-5%-i leykemiyanın inkişafından ölür.
Qlobal praktikada istifadə edilən müasir İTC-lər rusiyalı xəstələr üçün əlçatandırmı? Onlar öz bölgələrində tam müalicə ala bilərlər, yoxsa bu yalnız federal mərkəzlərdə mümkündür?
– Biz xəstələri dərmanla təmin etmirik; federal mərkəzlərin rolu məsləhət dəstəyi təmin etməkdir. Biz xəstələrlə məsləhətləşir və klinik sınaqlar keçiririk. Xəstələr terapiyanın qeyri-kafi effektivliyi, ağırlaşmalar və ya ən təsirli dərmanı seçmək zərurəti yarandıqda həkimin göstərişi ilə bizə müraciət edirlər. Dərmanları yaşadıqları yerdə almalıdırlar. Ancaq təəssüf ki, KML-nin müalicəsi üçün müasir dərmanlar hər yerdə xəstələr üçün mövcud deyil.
Tirozin kinaz inhibitorları ilə müalicə yüksək texnologiyalı terapiya üsuludur. Ancaq optimal nəticələrə nail olmaq üçün müəyyən prinsiplərə əməl edilməlidir: yalnız birinci dərəcəli dərmanlarla təmin etmək deyil, həm də molekulyar tədqiqatlara əsaslanan terapiyanın effektivliyinə nəzarət etmək və uğursuzluq halında dərmanları dəyişdirmək. Bununla belə, bu şərtlərə uyğunluq əhəmiyyətli dərəcədə məhduddur. Xəstələrin ikinci nəsil İTC-lərlə təminatı rayon büdcəsi hesabına həyata keçirilir və regional maliyyənin kifayət qədər olmaması terapiyaya ehtiyacı olan xəstələri bu dərmanlarla təmin etməyə imkan vermir.
Məncə, optimal həll yolu ikinci nəsil dərmanların “7 nozologiya” proqramına daxil edilməsi olardı. Bu günə qədər Rusiyada üç belə dərman qeydiyyata alınıb: nilotinib, dasatinib və bosutinib. Bu, son beş ildə davam edən bir söhbətdir və bu, xəstələrimiz üçün çox vacibdir. Bu gün bu proqrama daxil olan imatinib dərmanı bütün xəstələr üçün əlçatandır – və bu, unikal bir vəziyyətdir. Ancaq fakt budur ki, xəstələrin 30-40% -i ikinci nəsil dərmanlara ehtiyac duyur – onlar üçün birinci sıra dərmanlarla müalicə beş-səkkiz illik terapiyadan sonra səmərəsiz olur və terapiyanı vaxtında dəyişdirmək lazımdır.
Bu xəstələr əziyyət çəkirlər və onsuz da yararsız hala düşəndə lazımi dərmanları, bəzən çox uzun gözləyirlər. Hətta ən innovativ dərmanlar da CML-nin terminal mərhələsində təsirsizdir. Bu yanaşma, digər məsələlərlə yanaşı, narkotiklərin səmərəsiz istifadəsinə gətirib çıxarır. Bizim vəzifəmiz terminal mərhələsinə keçidin qarşısını almaqdır və ikinci nəsil İTC-lərin “7 nozologiya” proqramına daxil edilməsi terapiyanın optimallaşdırılmasında mühüm mərhələ ola bilər.
CML müalicəsi nə qədər davam edir?
– Son vaxtlara qədər ümumi qəbul edilən yanaşma xəstənin həyatı boyu dərman qəbul etməli olması idi, çünki onların götürülməsinin qaçılmaz olaraq residivlə nəticələnəcəyinə inanılırdı. Bununla belə, molekulyar diaqnostikanın son zamanlarda ortaya çıxması bizə bu vəziyyətə bir az fərqli şəkildə baxmağa imkan verdi – terapiyanın nəticələrini daha dərindən qiymətləndirmək və İTC terapiyasının müasir imkanlarını başa düşmək.
Son 8-9 il ərzində sabit dərin molekulyar reaksiya əldə etmiş bəzi CML xəstələrində terapiyanın təhlükəsiz şəkildə dayandırıla biləcəyini göstərən məlumatlar toplanmışdır. Müəyyən edilmişdir ki, bu xəstələrin yarısı müalicə olmadan remissiyanı uğurla davam etdirə bilir. Bundan əlavə, bu cəhdin uğursuz olduğu xəstələr terapiyanın vaxtında bərpası ilə cavabı bərpa edirlər. Hal-hazırda adekvat lösemi nəzarətini təmin etməklə TKI-lərin təhlükəsiz dayandırılması üçün meyarların yaradılması üçün klinik sınaqlar aparılır. Bu cür tədqiqatlar Hematoloji Tədqiqat Mərkəzində aparılır – Rusiya Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən təsdiqlənir.
Yəni, bu gün residiv riskinin minimal olduğu çox dərin cavablar əldə etmək imkanı artıq müalicə olmadan remissiyaların idarə olunması taktikasını müzakirə etməyə imkan verir. Ancaq yalnız molekulyar nəzarət altında. Müalicəsiz remissiyaya imkan verən geniş yayılmış klinik praktikada dərin cavab induksiyası prinsipindən istifadə xəstələrin sayının artması hesabına tədricən artacaq maliyyə yükünü azaldacaq.
Bundan əlavə, molekulyar tədqiqatlar başqa bir vacib vəzifəni həll edir – mutasiya vəziyyətinin öyrənilməsi. Müalicənin kifayət qədər təsirli olmadığı və uğursuzluğun səbəbini öyrənmək, həmçinin xəstə üçün hansı dərmanın daha uyğun olduğunu müəyyən etmək lazım olduğu hallarda həyata keçirilir.
KML xəstələrinin müalicəsində sümük iliyi transplantasiyasının yeri nədir? Xəstələr bu əməliyyata necə dözürlər? İnsanların normal həyat sürə bilmədiyi reabilitasiya dövrü nə qədər davam edir?
– Yüksək effektiv və aşağı toksiklikli İTC terapiyasının uğuru sayəsində, əksər xarici və yerli mütəxəssislərin fikrincə, transplantasiya yalnız imatinib və ən azı ikinci nəsil İTC-lərdən biri uğursuzluqla nəticələndiyi halda tövsiyə oluna bilər. Təəssüf ki, yalnız az sayda xəstələrin əlaqəli donoru var. Və əlaqəsi olmayan donordan transplantasiya olduqca zəhərlidir və bir sıra tibbi və sosial problemlərə görə əhəmiyyətli məhdudiyyətlərə malikdir.
Transplantasiyadan sonra ən çətin dövr ilk altı aydan bir ilə qədərdir. Gələcəkdə həyat keyfiyyəti yaxşılaşır və insan aktiv həyat tərzi keçirə bilər. Müasir transplantasiya texnologiyası bu metodun toksikliyini əhəmiyyətli dərəcədə azaltdı və proqnozu yaxşılaşdırdı, lakin xəstələrin 20% -i graft-versus-host xəstəliyindən əziyyət çəkir.
Ginekoloqlar CML ilə reproduktiv yaşda olan qadınların uşaq sahibi olmasını tövsiyə etmirlər. Xəstəlik irsi xarakter daşıyırmı? Və ümumiyyətlə risk etməyə dəyərmi?
– CML olan xəstələr uzun ömür yaşayacaqlar və uşaq sahibi olmaq mümkünlüyü ilə bağlı sualı həkimə ailə planlaması problemi çox aktual olan 20-40 yaş arası gənc xəstələrin (kişilər və qadınlar) əksəriyyəti verəcək. Xoşbəxtlikdən, CML irsi deyil. Xəstəliyin inkişafı, onların bədxassəli transformasiyasına səbəb olan hematopoetik kök hüceyrədə baş verən dəyişikliklərə əsaslanır.
Kişilər üçün ailə planlaması üçün heç bir məhdudiyyət yoxdur – İTC dərmanlarının genotoksik təsiri yoxdur. Ancaq əlbəttə ki, əvvəlcə xəstəliyin gedişi üçün əlverişli proqnozu təyin edən terapiyaya optimal cavab əldə etməyi məsləhət görürük.
Qadınlara gəlincə, bu daha mürəkkəbdir. Bütün İTC-lər teratogen təsirə malikdir, yəni onların qəbulu döldə hamiləliyin ilk üç ayında formalaşan orqan anomaliyalarının inkişafına səbəb ola bilər. Bu, dərman qəbul etməməyin daha yaxşı olduğu ən təhlükəli dövrdür. Buna görə də, gənc qadınlarda hamiləliyin mümkünlüyü sualını qaldırarkən, ilk növbədə, sabit dərin molekulyar reaksiyaya nail olmaq lazımdır, bu halda dərmanların istifadəsi dayandırıla bilər.
Uşağın olub-olmaması məsələsinə qadının özü qərar verir. Həkimlər nə qədər bunun mümkün olmadığını desələr də, qadın yenə də uşaq sahibi olmağa qərar verir. Hematologiya Elmi-Tədqiqat Mərkəzinin mütəxəssisləri Avropa Leykemiya Şəbəkəsi ilə birlikdə belə xəstələrin idarə olunması üçün taktika hazırlayırlar. Son 10 ildə Mərkəzimizdə toplanan hamiləlik və sağlam uşaqların doğulması hallarının təhlili bu vəziyyətə müəyyən dərəcədə nikbinliklə baxmağa imkan verir.
