Diafraqma yırtıqları səbəbləri, simptomları, inkişafı və mümkün nəticələri ilə çox fərqlənə bilən böyük bir xəstəlik qrupudur. Bu tip patologiyaların bir ümumi xüsusiyyəti var: qarın boşluğunda yerləşən orqanlar qismən və ya tamamilə sinə boşluğuna köçürülür. Orqanların hərəkəti diafraqmanın fizioloji açılışları və ya orada əmələ gələn qüsurlar vasitəsilə baş verir.
Ümumi məlumat
Diafraqma əzələ və birləşdirici toxuma elementlərindən ibarət qübbəşəkilli quruluşdur. İnsan bədənində bu orqan iki böyük boşluğu ayırır – döş və qarın. Diafraqmada bir neçə təbii açılış var ki, onlardan ən böyüyü özofagus, aorta və venoz açılışlardır. Diafraqmanın bir neçə zəif sahəsi var ki, burada maneə yalnız nazik lifli divarla təmsil olunur. Bunlara sternokostal və lumbokostal üçbucaqlar daxildir: sağ və sol tərəfli. Diafraqmanın təbii açılışları və zəif yerləri yırtıq əmələ gəlməsi üçün potensial sahələrdir.
Ümumiyyətlə, diafraqma yırtıqları xəstələrdə aşkar edilən bütün yırtıqların təxminən 2%-ni təşkil edir. Bundan əlavə, qeyri-travmatik xarakterli diafraqmanın yırtıq çıxıntılarının 98% -i diafraqmanın özofagus hissəsinin yırtıqlarıdır (HED) . Nadir patologiyalar arasında aorta açılışının, vena kavasının və simpatik sinir kanalının yırtıqlarını adlandırmaq olar. Anadangəlmə diafraqma yırtıqları ayrı bir qrup hal kimi qəbul edilir.
Növlər
Bütün növ patologiyaları iki böyük kateqoriyaya bölmək olar: travmatik və qeyri-travmatik.
Travmatik yırtıqlar xarici amillərin yaratdığı diafraqmanın zədələnməsi nəticəsində yaranır. Bunlar qarın divarına və ya döş qəfəsinə nüfuz edən yaralar, qəzalar nəticəsində qarın boşluğunun sıxılması və ya qarın divarına güclü zərbələr ola bilər. Nəticədə torako-abdominal septumda patoloji açılış əmələ gəlir, onun vasitəsilə qarın orqanları döş qəfəsinə daxil olur. Travmatik yırtıqlar tez-tez qanaxma ilə müşayiət olunur və xəstələrdə bir neçə orqan zədələnə bilər. Belə yaralanmalar təcili cərrahi müdaxilə tələb edir.
Qeyri-travmatik diafraqma yırtıqları arasında aşağıdakı qruplar fərqlənir:
- Təbii açılışların yırtıqları. Yırtıq deşikləri diafraqmada yemək borusu, böyük qan damarları və ya sinirlərin keçdiyi təbii açılışlardır. Qeyd olunan patologiyalardan ən çox rast gəlinənləri diafraqmanın qida borusu açılışının yırtıqlarıdır. Patoloji adətən mədə-bağırsaq traktının xəstəlikləri, reflü ezofagit əlamətləri ilə müşayiət olunur.
- Anadangəlmə yırtıqlar. Bunlar intrauterin inkişaf qüsurlarıdır. Embriogenezin pozulması, inkişafın erkən dövründə döş və qarın boşluqlarını birləşdirən açılışların döldə bağlanmamasına səbəb olur. Tipik olaraq, bu cür yırtıqlar erkən yaşda özünü göstərir. Əksər hallarda əməliyyat lazımdır.
- Diafraqmanın zəif yerlərində həqiqi yırtıqlar. Bu yırtıqlar diafraqmanın daha incə və daha az möhkəm olduğu yerlərdə baş verir.
Səbəblər
Hər bir patoloji növünün görünüşü üçün öz səbəbləri var.
Travmatik yırtıqlar diafraqmanın mexaniki zədələnməsi nəticəsində baş verir.
Konjenital diafraqma yırtığı müstəqil bir xəstəlik ola bilər və ya digər inkişaf anomaliyaları ilə birləşdirilə bilər. Patologiyanın dəqiq səbəbləri müəyyən edilməmişdir. Anadangəlmə diafraqma yırtıqlarının teratogen amillər və ya genetik pozğunluqlar nəticəsində meydana gəldiyinə inanılır. Hamiləliyin 8-10 həftəsində fetal inkişaf zamanı pleuroperitoneal kanalın bağlanması prosesi pozulur. Diafraqmada bir qüsur meydana gəlir, onun vasitəsilə qarın orqanları sinə boşluğuna keçə bilər.
Mədənin bir hissəsi və ya yemək borusunun qarın hissəsi mədənin bir hissəsi ilə birlikdə qarın boşluğundan özofagus açılışı vasitəsilə sinə boşluğuna hərəkət etdikdə hiatal yırtıq meydana gəlir. Patologiyanın səbəblərini iki qrupa bölmək olar: xəstəliyin inkişafına kömək edənlər və səbəb olanlar. Yırtıqların inkişafına kömək edən amillərə birləşdirici toxumanın anadangəlmə və ya qazanılmış zəifliyi, diafraqma zədələri, əzələ-bağ aparatında degenerativ dəyişikliklər daxildir. Yırtıq meydana gəlməsinin dərhal səbəbi ən çox qarın içi təzyiqin artmasıdır. Patoloji ani fiziki səy, ağırlıqların qaldırılması, hipertansiyon, qəbizlik zamanı gərginlik, həddindən artıq yemək ilə təhrik edilə bilər.
Simptomlar
Diafraqma yırtıqlarının simptomları patologiyanın növündən asılı olaraq dəyişir. Patoloji prosesin hansı orqanların təsirləndiyi vacibdir. Klinik təzahürlər bir sıra amillərlə əlaqələndirilir:
-
orqanların məkan mövqeyinin yerdəyişməsi;
-
hernial ağızda orqanın əyilməsi və ya daralması;
-
ağciyərə təzyiq, tənəffüs orqanlarının cəlb edilməsi.
Diafraqma yırtıqlarının müxtəlif növləri üçün xarakterik simptom qrupları müəyyən edilə bilər.
Diafraqmanın özofagus açılışının yırtıq çıxıntısı xüsusilə erkən mərhələlərdə asemptomatik ola bilər. Xəstəlik irəlilədikcə aşağıdakı simptomlar artır:
- disfagiya – xəstə udmaqda çətinlik çəkir;
- yeməkdən sonra və ya fiziki gücdən sonra baş verən davamlı, ağrılı ürək yanması;
- nəfəs darlığı, hava çatışmazlığı hissi;
- gəyirmə, hıçqırıq;
- sinə içində yanma və ya ağrı;
- paroksismal öskürək, ən çox gecə baş verir;
- səhər səs-küy;
- böyük bir yeməkdən sonra sürətli ürək döyüntüsü baş verə bilər;
- Xəstə sinə içində gurultu və ya gurgling səsləri hiss edir.
Patologiyanın simptomları mədə-bağırsaq traktının (qastrit, duodenit), tənəffüs sisteminin (bronxial astma, bronxit) və ürəyin xəstəliklərinə bənzəyir.
Anadangəlmə diafraqma yırtığının klinik təzahürləri
Diafraqmanın anadangəlmə qüsurunun əsas təhlükəsi ağciyərlərin inkişaf etməməsidir. İntrauterin mərhələdə qarın orqanları, sinə daxil olmaqla, tənəffüs orqanlarının düzgün formalaşmasına mane olur. Bu patologiyası olan uşaqlarda tənəffüs çatışmazlığı əlamətləri adətən doğuşdan dərhal sonra görünür. Ağciyər patologiyası çox tez irəliləyir. Qanın oksigenlə doyması azalır; dərinin və selikli qişaların rəngi dəyişir. Xəstə uşaqlarda tənəffüs ritmi və ürək dərəcəsi pozulur.
Müayinə zamanı döş qəfəsinin asimmetriyası görünür. Təsirə məruz qalan tərəf qabarıq olur və bu sahədə tənəffüs hərəkətləri görünmür, qarın isə çökmüş görünür.
Diafraqmanın anadangəlmə qüsuru və ağciyərlərin inkişaf etməməsi təcili tibbi yardım tələb edir.
Fəsadlar
Yetkinlərdə diafraqma yırtıqlarının ən ciddi fəsadları onların boğulması ilə bağlıdır. Vəziyyət birdən inkişaf edir. Qarın içi təzyiqin artmasına səbəb olan hər hansı bir faktor səbəb ola bilər. Xəstə sinə və qarın nahiyəsində şiddətli ağrılar, ümumi vəziyyətinin pisləşməsi ilə qarşılaşır. Qan da daxil olmaqla qusma və nəcisin olmaması mümkündür. Yırtıqların həbsi həyati təhlükəsi olan vəziyyətlərə gətirib çıxarır: toxuma nekrozu, mədə və ya bağırsaq tıkanıklığı, daxili qanaxma. Vəziyyət təcili tibbi yardım tələb edir.
GERD tez-tez özofagusun iltihabi xəstəlikləri və reflü ezofagit ilə çətinləşir. Bu nəticələr mədənin turşulu tərkibinin yemək borusuna müntəzəm olaraq geri axınından qaynaqlanır. Turşu selikli qişaya təsir edərək qıcıqlanma və iltihaba səbəb olur ki, bu da özofagusun daxili səthində eroziya, xora və çapıqların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Vaxt keçdikcə özofagusun cicatricial daralması inkişaf edə bilər.
Uşaqlarda diafraqmanın anadangəlmə qüsurları ilk növbədə mütərəqqi tənəffüs çatışmazlığının inkişafı ilə əlaqədar təhlükəlidir.
Təsnifat
Klinik praktikada bu patoloji müxtəlif xüsusiyyətlərə görə təsnif edilir.
Fəsadların gedişindən və mövcudluğundan asılı olaraq, yırtıq çıxıntıları boğulmuş və boğulmamış bölünür. Baş vermə vaxtından və səbəbindən asılı olaraq, patologiyalar anadangəlmə və qazanılmış, quruluşuna görə isə doğru və yalan ola bilər. Doğru olanlarda periton və plevra tərəfindən əmələ gələn yırtıq kisəsi var, yalançılarda isə yoxdur.
Mənşəyinə və əmələ gəlmə mexanizminə görə yırtıq çıxıntılarının aşağıdakı növləri fərqləndirilir:
- Travmatik. Patologiyalar nüfuz edən yaralar, qapalı, küt zərbələr və ya sıxılma ilə formalaşır.
- Qeyri-travmatik. Bu qrupa anadangəlmə yırtıqlar, diafraqmanın zəif yerlərinin çıxıntıları, atipik yerləşmə qüsurları və təbii açılışların yırtıqları daxildir.
Diaqnostika
Bir terapevt xəstənin tibbi tarixi və fiziki müayinəsi əsasında yetkin bir xəstədə diafraqma yırtığından şübhələnə bilər. Diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün rentgen müayinəsi aparılır. Göstərişlərdən asılı olaraq, ultrasəs, CT və ya diafraqma, qarın və döş qəfəsi orqanlarının MRT müayinəsi təyin edilə bilər.
Diafraqma yırtıqlarının bəzi növlərinin diaqnozu öz xüsusiyyətlərinə malikdir.
GERD diaqnozu
Tədqiqat həzm sisteminin vəziyyətini qiymətləndirməyə yönəldilmişdir. Onların arasında ən çox məlumat verənlər:
- fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) yemək borusu, mədə və onikibarmaq bağırsağın müayinəsi üçün endoskopik üsuldur;
- kontrast maddə istifadə edərək rentgenoqrafiya;
- Diafraqmanın və qarın boşluğunun ultrasəsi;
- döş qəfəsinin və mediastenin KT müayinəsi;
- özofaqotonometriya – yemək borusunda təzyiqin ölçülməsi;
- pH-metriya mədə, yemək borusu və ya onikibarmaq bağırsağın turşuluğunun ölçülməsidir.
Diaqnozu aydınlaşdırmaq və müşayiət olunan xəstəlikləri müəyyən etmək üçün digər müayinə üsullarından da istifadə olunur. Bənzər simptomları olan patologiyaları istisna etmək vacibdir. Bu məqsədlə aparat diaqnostik üsulları, sidik və qanın laboratoriya testləri, şiş markerləri üçün testlər təyin edilir.
Diafraqmanın anadangəlmə patologiyasının diaqnozu
Xəstəlik ilk dəfə hamiləliyin 24-26 həftələrində ultrasəs müayinəsi zamanı aşkar edilə bilər. Patoloji polihidramnioz ilə xarakterizə olunur. Sinə boşluğunda yerdəyişmiş orqanlar aşkar edilə bilər. Bu simptomlar aşkar edilərsə, beyin, onurğa beyni, ürək və böyrəklərin patologiyalarını istisna etmək üçün əlavə müayinə lazımdır. Xromosom anomaliyalarından şübhələnirsinizsə, amniosentez, amniotik mayenin testi təyin edilə bilər.
Uşağın doğulmasından dərhal sonra tənəffüs problemləri irəliləyərkən yırtıqdan şübhələnmək olar. Müayinə zamanı genişlənmiş döş qəfəsi və batıq qarın nəzərə çarpır. Dəqiq differensial diaqnostikaya imkan verən əsas üsul döş qəfəsinin və qarın boşluğunun rentgen müayinəsidir. X-ray iki proyeksiyada çəkilir, yeni doğulmuş körpənin mövqeyi şaquli olur.
Diafraqma yırtığının müalicəsi
Diafraqmanın yırtıq çıxıntılarının müalicəsi kompleks şəkildə həyata keçirilir. Buraya konservativ və cərrahi üsullar daxil ola bilər. Diafraqma yırtıqlarının bütün növləri arasında ən çox rast gəlinən GI yırtığı həmişə əməliyyat tələb etmir. Əgər pozuntu yoxdursa, xəstə vaxtaşırı həkim nəzarətində ola və simptomatik müalicə ala bilər. Yadda saxlamaq lazımdır ki, patologiyanı tamamilə aradan qaldırmağın və orqanların anatomik cəhətdən düzgün vəziyyətinə qaytarılmasının yeganə yolu cərrahi əməliyyatdır.
Diafraqma qüsurlarının digər növləri ən çox cərrahi yolla müalicə olunur. Travmatik və ya anadangəlmə yırtıqlar zamanı xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra əməliyyat aparılır.
Diafraqma yırtığının konservativ müalicəsi
Diafraqma yırtıqları üçün dərman müalicəsi simptomatikdir.
Beləliklə, həzm orqanlarının xroniki xəstəlikləri ilə çətinləşən patologiyalar halında aşağıdakılar təyin edilə bilər:
- antiülser fəaliyyəti olan agentlər;
- ferment preparatları;
- antispazmodiklər;
- antibiotiklər;
- iltihabı aradan qaldıran və selikli qişanın sağalmasını təşviq edən dərmanlar.
Dərmanlara əlavə olaraq, yumşaq bir pəhriz və müalicəvi qidalanma rejimi seçilir. Kiçik hissələrdə fraksiya yemək tövsiyə olunur. Xəstəyə həmçinin ağır əşyaları qaldırmamaq və ani fiziki səyləri məhdudlaşdırmaq tövsiyə olunur.
Cərrahi müalicə
Cərrahi müdaxilə orqanların təbii vəziyyətinə qaytarılmasına imkan verir. Yırtıqların cərrahi yolla bərpası üçün bir çox müxtəlif üsullar mövcuddur. Cərrahlar açıq yanaşmadan istifadə edə bilərlər, lakin daha tez-tez həkimlər minimal invaziv endoskopik texnologiyalardan istifadə edirlər. Əməliyyat zamanı orqan və toxumaların normal vəziyyəti bərpa olunur, qüsurun tikilməsi ilə yırtıq deşiyi düzəldilir. Böyük qüsurları bağlamaq üçün həkimlər xəstənin öz toxumasından və ya sintetik implantlardan istifadə edə bilərlər. Yırtıq boğularsa, canlı olmayan toxuma kəsilir.
Anadangəlmə diafraqma qüsurları olan uşaqların cərrahi müalicəsində ən çox endoskopik müdaxilə üsullarından istifadə olunur. Minimal ponksiyonlar vasitəsilə sinə boşluğuna keçən orqanlar diqqətlə qarın boşluğuna qaytarılır. Çuxur xəstənin öz toxuması və ya implantla düzəldilə bilər. Hal-hazırda, döldə ağciyərlərin inkişaf etməməsinin qarşısını almaq üçün intrauterin cərrahi müdaxilə üsulları sınaqdan keçirilir.
Müalicədən sonra reabilitasiya
Diafraqma yırtıqları üçün əməliyyatdan sonra yumşaq bir rejim saxlamaq tövsiyə olunur. Bir qayda olaraq, orqan funksiyalarının tam bərpası üçün üç-dörd həftə tələb olunur. Normal toxuma sağalmasını təmin etmək üçün həkimlər yetkin xəstələrə aşağıdakı addım-addım reabilitasiya qaydalarına riayət etməyi məsləhət görürlər:
- Əməliyyatdan sonrakı ilk gündə xəstə yalnız təmiz, qazsız su içməlidir.
- İkinci gündən kiçik hissələrdə yarı maye qida qəbul edə bilərsiniz.
- Müdaxilədən sonra iki ay ərzində ciddi bir pəhrizə riayət etməlisiniz: yalnız kiçik hissələrdə yeyin, yemək mədə-bağırsaq traktını qıcıqlandırmamalıdır.
- Gələcəkdə həddindən artıq yeməkdən qaçınmaq lazımdır. Qazlı içkilər və alkoqollu içkiləri diyetinizdən çıxarmağa və siqaretdən imtina etməyə dəyər.
- Fiziki fəaliyyət tədricən artırıla bilər. Ağır əşyaların və güclü zərbələrin qaldırılması qəti qadağandır. Yaralanmaların və yıxılmaların qarşısını almaq lazımdır.
Müdaxilədən sonra ilk günlərdə həkim komplikasiya riskini azaldan dərmanlar təyin edə bilər – antibiotiklər, antiinflamatuar dərmanlar. Probiyotiklər həzm sisteminin işini yaxşılaşdırmaq üçün istifadə edilə bilər.