Rektum xərçəngi

Rektum xərçəngi yoğun bağırsağın aşağı hissəsini təsir edən epitel mənşəli bədxassəli bir şişdir: anusdan 15 sm məsafədə.

Xəstəlik mədə-bağırsaq traktının onkoloji patologiyaları arasında aparıcı yerlərdən birini tutur. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının məlumatına görə, bu patoloji dünyada xərçəngin bütün növləri arasında üçüncü yerdədir və hər il təxminən 1,9 milyon insanda diaqnoz qoyulur. Rektum xərçəngi vaxtında diaqnoz və müalicəyə kompleks yanaşma tələb edən ciddi tibbi problemdir. Üstəlik, xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsi müalicənin şiş prosesinin yayılması ilə çətinləşdiyi zaman xəstəliyin gec mərhələlərində həkimə müraciət edir.

Düz bağırsaq xərçənginin növləri

Xəstəlik müxtəlif xüsusiyyətlərə görə təsnif edilir: neoplazmanın histoloji quruluşu, makroskopik böyümə nümunələri və hüceyrələrin fərqlənmə dərəcəsi.

Histoloji formalar

ÜST-nin Beynəlxalq Histoloji Təsnifatına əsasən, bu sahədə bədxassəli şişlərin aşağıdakı növləri var:

• adenokarsinoma, selikli qişanın glandular epitelindən yaranan ən çox yayılmış növdür;
• nişan üzük hüceyrəli karsinoma – hüceyrədaxili mucus məzmunu olan hüceyrələrin olması ilə xarakterizə olunur;
• skuamöz hüceyrəli, vəzili skuamöz hüceyrəli karsinoma nadir şiş növləridir;
• kiçik hüceyrəli karsinoma neyroendokrin mənşəli kiçik hüceyrələrdən ibarət olan aqressiv formadır;
• Fərqlənməmiş xərçəng, mənşəyi müəyyən edilə bilməyən təhlükəli bir neoplazmadır.

Həmçinin, bu təsnifata görə, medullar xərçəngi, diffuz böyümə nümunəsi olan xərçəng, müxtəlif dərəcəli differensiallaşmalı neyroendokrin şişlər və sarkomatoid komponentli xərçəng ayrıca fərqlənir.

Makroskopik formalar

Böyümə xüsusiyyətlərindən asılı olaraq şişin aşağıdakı formaları fərqləndirilir:

• ekzofitik – bağırsaq lümenində böyüyür, çox vaxt polip şəklindədir;
• endofitik (infiltrativ) – lümeninə çıxmadan bağırsaq divarının dərinliyinə yayılır;
• qarışıq – şiş hər iki istiqamətdə yayılır;
• ülseratif – kənarları zədələnmiş xoraya bənzəyir;
• həlqəvi (dairəvi) – bağırsağı bir dairədə əhatə edir, lümeninin daralmasına səbəb olur.

Fərqlənmə dərəcəsi

Fərqlənmə dərəcəsi şiş hüceyrələrinin normal toxuma hüceyrələrinə oxşarlığını əks etdirir və həmçinin xəstəliyin proqnozuna təsir göstərir. Bu təsnifata görə düz bağırsağın formalaşması aşağıdakılardır:

• yüksək differensiasiya olunmuş (G1) – şiş hüceyrələri strukturda normal hüceyrələrə bənzəyir;
• orta dərəcədə fərqlənmiş (G2) – hüceyrələrdə atipiya əlamətləri var, lakin normal hüceyrələrə qismən oxşarlığı saxlayır;
• zəif fərqlənmiş (G3) – hüceyrələr normallardan əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir və öz funksiyalarını düzgün yerinə yetirmir;
• fərqlənməmiş (G4) – hüceyrələr normal toxuma xüsusiyyətlərini tamamilə itirmişdir.

G1 və G2 karsinomaları aşağı dərəcəli bədxassəli şişlərə malikdir, G3 və G4 isə yüksək dərəcəyə malikdir: onlar daha aqressivdirlər, sürətlə böyüyürlər və çox vaxt əlverişsiz nəticə ilə əlaqələndirilirlər.

Baş vermə səbəbləri

Kolorektal xərçəngin səbəbləri tam aydınlaşdırılmamışdır. Müasir məlumatlara görə, bu növ xərçəngin meydana gəlməsi bir insanın xəstəliyə fərdi meyli və əlverişsiz ekoloji amillərin təsiri ilə əlaqələndirilir. Xəstəliyin inkişafının əsas mexanizminin hüceyrə dövrü və DNT təmirindən məsul olan genlərin mutasiyaları olduğuna inanılır. Xəstəlik bağırsaq hüceyrələrində genetik mutasiyaların toplanması səbəbindən baş verir. Belə dəyişikliklər nəticəsində hüceyrələr nəzarətsiz şəkildə çoxalmağa başlayır, bədxassəli yenitörəmə əmələ gətirir.

Risk faktorları

Rektum xərçənginin inkişafına səbəb ola biləcək amillər:

• yaş – xəstəliyin tezliyi 50 yaşa çatdıqdan sonra kəskin şəkildə artır;
• genetik meyl – adenomatoz polipoz, Linç sindromu;
• xroniki bağırsaq patologiyaları: Crohn xəstəliyi və ülseratif kolit;
• pəhriz xüsusiyyətləri – qeyri-kafi lif istehlakı, pəhrizdə həddindən artıq qırmızı və işlənmiş ət ilə artan risk müşahidə olunur;
• oturaq həyat tərzi, artıq bədən çəkisi (piylənmə);
• rektumun xoşxassəli poliplərinin, xüsusən də xərçəngə çevrilə bilən adenomatozun olması;
• siqaret və alkoqoldan sui-istifadə;
• Ailə tarixi: qohumlarda bağırsaq xərçəngi tarixi.

Risk faktorlarının müəyyən edilməsi vaxtında profilaktik tədbirlərin həyata keçirilməsinə və xəstəliyin erkən diaqnozuna kömək edir.

Simptomlar

Erkən mərhələlərdə xəstəlik heç bir şəkildə özünü göstərməyə bilər. Açıqlanan simptomlar tez-tez şiş artıq böyük olduqda, ağırlaşmaların inkişaf mərhələsində və ya metastazların görünüşündə görünür.

Bu xəstəlik üçün xarakterik olan əsas simptomlar bunlardır:

• xəstələrin tez-tez hemoroid ilə səhv saldıqları rektumdan qanlı axıntı;
• nəcisdə mucus və irin qarışıqları;
• defekasiyadan sonra natamam bağırsaq hərəkəti hissi;
• nəcisin formasının dəyişməsi (“lentşəkilli” nəcis);
• qarın altındakı, anus bölgəsində ağrı və ya narahatlıq;
• nəcislə bağlı problemlər – qəbizlik, ishal və ya ikisinin növbəsi;
• rektumda xarici bir obyektin hissi;
• kilo itkisi, iştahsızlıq, ümumi zəiflik (xəstəlik irəlilədikcə).

Beləliklə, rektum xərçənginin simptomları spesifik deyil. Onlar həmçinin digər patologiyalarla, o cümlədən iltihablı bağırsaq xəstəlikləri, hemoroid, qaraciyər patologiyaları, pankreas patologiyaları və müxtəlif lokalizasiyaların onkologiyası ilə baş verir.

Klinik təzahürlər

Rektum xərçənginin klinik mənzərəsi əsasən şiş prosesinin yayılmasından, eləcə də digər orqanların cəlb edilməsindən asılıdır. Fəsadlar inkişaf etdikdə, klinik mənzərə aşağıdakı təzahürlərlə tamamlanır:

• bağırsaq obstruksiyası (ağır qəbizlik, ağrı, şişkinlik, qusma);
• bağırsaq qanaxmasının inkişafı, xroniki anemiya (solğunluq, yorğunluq, sürətli ürək döyüntüsü);
• qarın altındakı, rektum bölgəsində ağrılı duyğuların görünüşü (proses qonşu orqanlara yayılarsa);
• qadınlarda rektum və sidik kisəsi və ya vajina arasında əlaqələrin inkişafı.

Xəstəliyin ilk əlamətləri

Düz bağırsaq xərçənginin erkən təzahürləri adətən qeyri-spesifik olur; xəstələr tez-tez onlara əhəmiyyət vermir, daha az təhlükəli xəstəliklərə aid edirlər. Erkən mərhələlərdə ən çox aşağıdakılar müşahidə olunur:

• defekasiyadan sonra tualet kağızında az miqdarda qan;
• kiçik narahatlıq, anusda bəzən qaşınma və ya yanma;
• nəcisin təbiətindəki dövri dəyişikliklər (ishal ilə dəyişən qəbizlik);
• defekasiya üçün yanlış çağırış;
• bağırsaq hərəkətləri zamanı narahatlıq.

Vəziyyətinizdə hər hansı bir dəyişikliyə diqqət yetirmək, vaxtında kömək istəməyinizə və xəstəliyin erkən mərhələlərində diaqnoz qoymağınıza kömək edəcəkdir.

Düz bağırsaq xərçənginin mərhələləri

Düz bağırsaq xərçənginin mərhələləri Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən təsdiq edilmiş beynəlxalq TNM sisteminə uyğun olaraq müəyyən edilir.

Bu təsnifat 3 parametrdən istifadə edir, onların hər birinə ədədi qiymət verilir:

T – şişin ölçüsü və bağırsaq divarının zədələnmə dərəcəsi:

• T1 – formalaşma bağırsaq divarının submukozal təbəqəsinə qədər uzanır;
• T2 – şiş əzələ qatını təsir edir;
• T3 – neoplaziyanın subseroz qişaya və ya peritoneal olmayan peritoneal toxumaya daxil olması (bağırsağın peritonla örtülmüş hissələri üçün T3 şişi seroz membrana daxil olmur);
• T4 – neoplaziya ətrafdakı orqan və toxumalara yayılır.

N – yaxınlıqdakı limfa düyünlərinin zədələnməsi:

• N0 – zərər yoxdur;
• N1 – 1-3 limfa düyünləri təsirlənir;
• N2 – 4 və ya daha çox limfa düyünlərində metastazlar.

M – uzaq orqanlarda metastazların olması:

• M0 – uzaq metastazların olmaması;
• M1 – uzaq metastazlar var.

TNM təsnifatı həkimlərə müvafiq xəstə idarəetmə taktikasını seçmək üçün hər bir konkret halda xəstəliyin inkişaf dərəcəsini və onun şiddətini müəyyən etməyə kömək edir.

Mərhələ 1

Proses rektumun submukozal və ya əzələ təbəqəsi ilə məhdudlaşır və onlardan kənara çıxmır. Limfa düyünlərində və digər orqanlarda metastaz yoxdur. 1-ci mərhələ vaxtında diaqnoz və cərrahi müalicə ilə ən əlverişli hesab olunur.

Mərhələ 2

2A mərhələsində formalaşma rektal divarın əzələ təbəqəsi vasitəsilə böyüyür, subseröz membrana və ya peritoneal olmayan perikolonik toxumaya keçir. Rektumun yuxarı hissəsi üçün şiş seroz membrana nüfuz etmir. Ətrafdakı orqanlar təsirlənmir.

2B və 2C mərhələlərində neoplaziya düz bağırsağın divarından keçərək bitişik orqanlara və toxumalara yayılır: visseral periton, sidik kisəsi, uşaqlıq yolu, vajina, prostat, sakrum.

Bütün hallarda regional limfa düyünləri təsirlənmir; metastazlar yoxdur. 2-ci mərhələdə müalicə də əsasən cərrahi yolla aparılır, lakin residivin qarşısını almaq üçün əlavə terapiya tələb oluna bilər.

Mərhələ 3

Şiş düz bağırsağın içərisində yerləşə və ya bitişik toxuma və orqanlara yayıla bilər və xəstə regional limfa düyünlərinə zərər verə bilər. Bu mərhələdə uzaq orqanlara metastaz yoxdur.

Cərrahi müalicə ilə yanaşı, kombinasiya terapiyası da məcburidir. Bundan əlavə, proqnozu yaxşılaşdıran və xəstəliyin təkrarlanma riskini azaldan kemoterapi (və ya radiasiya terapiyası) təyin edilir.

Mərhələ 4

Bu xəstəliyin son mərhələsidir. Qaraciyərdə, ağciyərlərdə, sümüklərdə və ya digər orqanlarda uzaq metastazların olması ilə xarakterizə olunur. Bu mərhələdə terapiya çox vaxt palliativ olur. Semptomları yüngülləşdirir və xəstələrin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmağa kömək edir.

Diaqnostik üsullar

Düz bağırsağın xərçəngindən şübhələnirsinizsə, xəstədən şikayətlərin və anamnezlərin hərtərəfli toplanması aparılır. Xəstənin qohumlarında kolon xərçəngi diaqnozu qoyulub-qoyulmadığını aydınlaşdırmaq vacibdir. Fiziki müayinə mütləq rəqəmsal rektal müayinəni əhatə edir: həkim bu sahədə yerləşən orqanların vəziyyətini qiymətləndirmək üçün rektuma əlcəkli barmağını daxil edir. Bu ilkin diaqnostik üsul, düz bağırsağın aşağı hissələrində şişə bənzər bir formalaşmanı müəyyən etməyə, ölçüsünü, yerini və hərəkətliliyini qiymətləndirməyə imkan verir.

Sorğu və fiziki müayinə əsasında həkim aparat və laboratoriya diaqnostikası da daxil olmaqla şəxsi müayinə planını tərtib edir.

Instrumental üsullar

Düz bağırsaqda bir şişin aşkar edilə biləcəyi əsas üsullar bunlardır:

• Kolonoskopiya . Endoskopik müayinə yoğun bağırsağın daxili səthinin bütün uzunluğu boyunca vizual müayinəsinə imkan verir. Kolonoskopiya neoplaziyanı müəyyən etməyə, ölçüsünü, mövqeyini, makroskopik tipini təyin etməyə, həmçinin mikroskop altında müayinə üçün biopsiya götürməyə kömək edir.
• Rektosiqmoidoskopiya (rektoskopiya) . Bu, rektumun selikli qişasının, bəzi hallarda isə sigmoid bağırsağın aşağı hissələrinin endoskopik müayinəsidir. Neoplazmaları erkən mərhələdə aşkar etməyə imkan verir.
• İrriqoskopiya . Yoğun bağırsağın rentgen müayinəsi adətən endoskopik müayinə çətin olduqda bağırsaq lümenini daraldan neoplazmalar üçün istifadə olunur.
• Çanaq sümüklərinin MRT-si . İnvaziyanın dərinliyini, yaxınlıqdakı limfa düyünlərinin və digər orqanların vəziyyətini müəyyən etmək üçün həyata keçirilir. Metod şişin inkişaf mərhələsini təyin etməyə imkan verir.

Yaxın və uzaq orqanlarda metastazları aşkar etmək üçün aşağıdakı diaqnostik testlər təyin edilə bilər: kontrastlı CT və MRT, ultrasəs, PET-CT və sümük sintiqrafiyası.

Laboratoriya üsulları

Düz bağırsağın xərçəngindən şübhələnildikdə aparılan əsas laboratoriya testləri bunlardır:

• şiş markerləri üçün qan testi (CEA – karsinoembrion antigen, CA 19-9) – bu göstəricilər diaqnostik və müalicə taktikasını, proqnozu təyin etməyə kömək edir və həmçinin müalicənin effektivliyinə nəzarət etmək üçün istifadə olunur;
• klinik qan testi – bağırsaq xərçəngində xroniki qan itkisi üçün xarakterik olan anemiya əlamətlərini müəyyən etməyə imkan verir;
• biokimyəvi qan testi – cərrahi və kemoterapevtik müalicənin planlaşdırılması üçün vacib olan xəstənin ümumi vəziyyəti, orqan funksiyaları haqqında məlumat verir;
• koagulogram – cərrahi müalicədən əvvəl, eləcə də klinik göstəricilər olduqda məcburidir;
• bir neoplazmanın biopsiyasının histoloji müayinəsi diaqnostikanın məcburi mərhələsidir, şişin növünü, onun fərqlənmə dərəcəsini təyin etməyə imkan verir.

Tərkibində metastatik ocaqlar olduğundan şübhələnən limfa düyünlərinin biopsiyası və histologiyası da aparılır.

Xəstəliyin irsi formalarını istisna etmək üçün molekulyar genetik testlər təyin edilə bilər; bir genetik ilə məsləhətləşmə göstərilir.

Rektum xərçənginin müalicəsi

Bu növ xərçəngin müalicəsi üçün müasir yanaşma çox vaxt bir neçə metodun birləşməsini əhatə edir. Xüsusi bir sxemin seçimi prosesin mərhələsindən, şişin histoloji növündən və xəstənin vəziyyətindən asılıdır.

Düz bağırsaq xərçənginin müalicəsində aşağıdakı üsullardan istifadə olunur:

• cərrahi müalicə şişin tam çıxarılmasına yönəlmiş əsas və effektiv üsuldur;
• kemoterapi – xərçəng hüceyrələri ilə mübarizə aparmaq üçün xərçəng əleyhinə dərmanların istifadəsi;
• radiasiya terapiyası – şişi azaltmaq və residivlərin qarşısını almaq üçün ionlaşdırıcı şüalanmaya məruz qalma;
• məqsədyönlü terapiya sağlam hüceyrələrə praktiki olaraq heç bir təsiri olmayan şiş hüceyrələrinin xüsusi molekulyar hədəflərinə təsir edən dərmanların tətbiqidir;
• İmmunoterapiya xərçəng hüceyrələrinə qarşı mübarizə aparmaq üçün bədənin immun sistemini aktivləşdirməyə yönəlmiş maddələrin istifadəsidir.

Cərrahi müalicə

Cərrahi müdaxilənin məqsədi şişin və təsirlənmiş toxumaların tam çıxarılması, rezeksiyanın kənarlarının şiş hüceyrələrindən azad edilməsidir.

Ən çox görülən əməliyyat növləri:

• Düz bağırsağın anterior rezeksiyası, zədələnmiş ərazinin çıxarılması və ardınca bağırsağın davamlılığının bərpasıdır. Patoloji rektumun yuxarı və orta hissələrində lokallaşdırıldıqda istifadə olunur.
• Düz bağırsağın aşağı ön rezeksiyası, düz bağırsağın və ya anal kanalın qorunan hissəsi ilə qalın bağırsağın əlaqəsinin (anastomozunun) meydana gəlməsi ilə anusa daha yaxın olan bir şişin çıxarılmasıdır.
• Ekstirpasiya, neoplazma ilə birlikdə düz bağırsağın tamamilə çıxarılması və daimi kolostomiyanın meydana gəlməsidir. Bu əməliyyat, anal sfinkterin funksiyasını qorumaq mümkün olmadıqda aşağı yatan şişlər üçün göstərilir.

Əməliyyatlar ümumi anesteziya altında tam kəsiklə, yəni açıq girişdən istifadə etməklə və ya kiçik ponksiyonlar vasitəsilə – laparoskopiya üsulu ilə aparılır. Daha qısa reabilitasiya müddəti və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların azalma riski ilə xarakterizə olunan laparoskopik müdaxilələrə üstünlük verilir.

Limfa düyünləri və digər orqanlar təsirlənməsə, ilkin mərhələdə kiçik, səthi şişlərin çıxarılması endoskopik və mikrocərrahi alətlərdən istifadə edərək anus vasitəsilə mümkündür.

Proqnozu yaxşılaşdırmaq və residiv riskini azaltmaq üçün cərrahi müalicəyə kemoterapi və/və ya radioterapiya, xüsusən də 2 və 3-cü mərhələdə şişlər üçün əlavə oluna bilər.

Kimyaterapiya

Bu müalicə növü həm əməliyyatdan əvvəl (neoadjuvant), həm də əməliyyatdan sonrakı (adyuvant) dövrlərdə istifadə olunur. Onun məqsədi əməliyyatdan əvvəl şişin ölçüsünü azaltmaq, residivlərin qarşısını almaq və əməliyyatdan sonra mümkün mikrometastazları məhv etməkdir.

Əsas dərmanlar:

• fluoropirimidinlər (5-fluorourasil, kapesitabin);
• oksaliplatin;
• irinotekan.

Çox vaxt kemoterapi, məsələn, aşağıdakı sxemlərə uyğun olaraq birlikdə aparılır:

• FOLFOX (5-fluorourasil, leykovorin, oksaliplatin);
• XELOX/CAPOX (kapesitabin, oksaliplatin);
• FOLFIRI (5-fluorourasil, leykovorin, irinotekan) – əsasən şişlərin geniş yayılmış formaları üçün.

Xəstəliyin 4-cü mərhələsində kimyaterapiya xəstənin ömrünü uzatmağa, keyfiyyətini yaxşılaşdırmağa və xəstəliyin simptomlarına nəzarət etməyə yönəlmiş əsas müalicə üsuludur.

Fəsadlar

Rektum xərçəngində ağırlaşmalar ən çox xəstəliyin vaxtında diaqnoz edilməməsi və ya adekvat terapiyanın olmaması səbəbindən yaranır. Əgər vaxtında həkimə müraciət etsəniz, bu şərtlərin inkişafının qarşısını almaq olar.

Xəstələrin ən çox rastlaşa biləcəyi ağırlaşmalar bunlardır:

• Bağırsaq obstruksiyası, şişin böyüməsi səbəbindən bağırsaq lümeninin daralmasıdır, qidanın keçməsində çətinlik və ağır narahatlığa səbəb olur. Adətən bu patoloji təcili tibbi müdaxilə tələb edir.
• Qanama – şiş uzun müddətli, bəzən gizli qan itkisi və anemiyanın inkişafı səbəbindən təhlükəli olan qan damarlarına zərər verə bilər.
• Yoluxucu ağırlaşmalar – iltihablı bir proses, patoloji formalaşma sahəsində və ya əməliyyatdan sonra abseslərin meydana gəlməsi əlavə müalicə və qayğı tələb edə bilər.

Şişin yerli yayılması düz bağırsağın yaxınlığında yerləşən orqanların zədələnməsi səbəbindən təhlükəlidir: kişilərdə sidik kisəsi, perineum, dəri, sakrum, prostat, qadınlarda uşaqlıq və vajina. Sonrakı mərhələlərdə uzaq metastazlar baş verə bilər. Bədxassəli şişlərin ikincili ocaqları qaraciyəri, ağciyərləri, peritonu, beyin və onurğa beynini, sümükləri təsir edir.

Mümkün postoperativ ağırlaşmalar yara infeksiyası, qanaxma və yapışma meydana gəlməsidir. Bəzi hallarda yoğun bağırsağın divarındakı tikişlər bir-birindən ayrılır, çanaq orqanlarının fəaliyyəti pozulur.

Sağ qalma proqnozu

Proqnoz, ilk növbədə, müalicənin başlanğıcında xəstəliyin mərhələsindən asılıdır. 1-ci mərhələdə, müalicədən sonra beş illik sağ qalma nisbəti 90% -dən çoxdur. Əksər xəstələr tam həyata qayıdırlar. 2-ci mərhələdə, xüsusilə vaxtında və hərtərəfli müalicə ilə beş illik sağ qalma 70-80% -ə çata bilər. 3-cü mərhələdə proqnoz birləşmiş yanaşmanın effektivliyindən (cərrahi çıxarılması və əlavə terapiya) asılıdır və 60-70% yaxınlaşa bilər. 4-cü mərhələdə rektum xərçəngi olan xəstələr üçün proqnoz fərdi.

Müalicə qiymətləri

Federal Elmi və Klinik Mərkəzdə Rektum Xərçənginin Müalicəsinin Üstünlükləri

Federal Elmi və Klinik Mərkəzin mütəxəssisləri öz yanaşmalarında aşağıdakı prinsiplərə əməl edirlər:

Mərkəz yüksək diaqnostik dəqiqliyi, effektiv müalicəni təmin edən, həmçinin müalicə və diaqnostik prosedurlar zamanı xəstələr üçün rahat şərait yaradan müasir tibbi avadanlıqla təchiz olunub.