Qanlı-irinli axıntı və səsin xırıltısı ilə axan burun nadir bir xəstəliyin – Wegener qranulomatozunun (WG) və ya poliangiit ilə qranulomatozun (GPA) ilk əlamətləri ola bilər. Bu sistemli patoloji bədənin kiçik damarlarına təsir göstərir. İlk olaraq yuxarı tənəffüs yolları əziyyət çəkir. Xəstəlik daha sonra ağciyərlərə və böyrəklərə yayılır və digər orqanlar da tutula bilər. Qranulomatoz üçün müalicənin vaxtında başlaması çoxlu orqanlara ciddi ziyan vurmamağa kömək edir.
Ümumi məlumat
Vegener qranulomatozunun xarakterik klinik mənzərəsi ilk dəfə 19-cu əsrin ortalarında təsvir edilmişdir. 1939-cu ildə alman patoloqu Fridrix Vegener qranulomatoz iltihablı nekrotizan vaskulitin bir sıra halları haqqında elmi hesabat təqdim etdi. Alim mərhum xəstələrin vaskulitin xüsusi formasından əziyyət çəkdiyini, bundan sonra xəstəliyin adının “Vegener qranulomatozu” olduğunu irəli sürüb. Bu termin hələ də “poliangiit ilə qranulomatoz” tərifi ilə birlikdə xəstəliyi təsvir etmək üçün istifadə olunur.
Müasir tibb ictimaiyyəti GPA-nı qranulomatoz nekrotizan vaskulit kimi təyin edir. Müəyyən edilmişdir ki, patoloji müxtəlif orqanlarda kiçik damarların iltihabı ilə xarakterizə olunur. İltihabi prosesin inkişafı ANCA – neytrofillərə, bir növ qan hüceyrəsinə qarşı yönəlmiş otoantikorların görünüşü ilə əlaqələndirilir. Buna görə Wegener qranulomatozuna ANCA ilə əlaqəli də deyilir. Beləliklə, xəstəlik otoimmün təbiətə malikdir və bir neçə orqanın zədələnməsinin birləşməsi ilə özünü göstərir.
Xəstəliyin tərifi
Poliangiit ilə qranulomatoz yuxarı tənəffüs yollarının, ağciyərlərin və böyrəklərin kiçik damarlarını və toxumalarını zədələyən xroniki bir xəstəlikdir. Patoloji sistemik vaskulitlə əlaqəlidir. İltihab qan damarlarının divarlarında və ətrafında yerləşən kiçik çoxqatlı düyünlərin və ya qranulomaların əmələ gəlməsi ilə davam edir. Bu düyünlərdə immun hüceyrələri və başqa mənşəli hüceyrələr var. Onların inkişafı zamanı qranulomalar nekrotikləşməyə, yəni ölməyə qadirdirlər. Xarici mühitlə təmasda olan qovşaqlar parçalanmağa meyllidir.
GPA nadir bir xəstəlikdir və milyondan 25-160 nəfərə təsir edir. Bununla belə, Avropa ölkələrində son 30 ildə Wegener qranulomatozunun tezliyi 4 dəfə artdığına dair məlumatlar ortaya çıxdı. Payız-qış mövsümündə patologiyanın debütü halları daha tez-tez baş verir. Əvvəllər məlumat və müalicə təcrübəsinin olmaması səbəbindən belə bir diaqnoz çox nadir hallarda qoyulurdu.
Məlumdur ki, uşaqlar böyüklərdən daha az xəstələnirlər. Pediatrik populyasiyada xəstələr arasında yeniyetmə qızlar üstünlük təşkil edir. Yetkinlər arasında xəstəliyin ən çox sayı həyatın dördüncü və beşinci onilliklərində baş verir. Üstəlik, kişilər və qadınlar eyni tezlikdə xəstələnirlər. Bəzi məlumatlara görə, qadınlar xəstəliyin məhdud formasından daha çox əziyyət çəkirlər.
Xəstəliyin səbəbləri
Hal-hazırda qranulomatozun səbəbləri qeyri-müəyyən olaraq qalır. Xəstəliyin infeksiyaya məruz qalma ilə əlaqəli ola biləcəyi ilə bağlı fərziyyələr var. Tədqiqatçılar əvvəlki irinli infeksiya və ya tənəffüs yollarının vərəmi fonunda GPA-nın debütü hallarını qeyd edirlər. Qeyd olunub ki, burun boşluğunda qızılı stafilokok aşkar olunan xəstələrdə xəstəlik daha ağır keçir. Bu vəziyyətdə daha tez-tez kəskinləşmələr stafilokok ekzotoksinlərinin təsiri ilə əlaqələndirilir. Stafilokokların daşınmasına qarşı profilaktik tədbirlər xəstəlik riskini azaldır.
GPA riskini artıran amillərə şimal bölgələrində yaşamaq, çirklənmiş mühitlərlə təmasda olmaq və müəyyən kimyəvi maddələr – həlledicilər, silisium daxildir.
Wegener qranulomatozunun simptomları
Xəstəliyin başlanğıcında xəstələr tez-tez temperaturun bir qədər yüksəlməsindən, iştahanın azalmasından, baş ağrılarından, ümumi pozğunluqdan, zəiflikdən şikayət edirlər. Aşağıdakı simptomlar müşahidə edilə bilər:
- burun qanaması, qanla qarışmış mucusun axması;
- burun tıkanıklığı;
- boğuq və ya burun səsi;
- qoxu hissi olmaması;
- öskürək, tez-tez hacking;
- nəfəs darlığı, nəfəs almaqda çətinlik;
- hemoptizi;
- üzün şişməsi;
- qulaq ağrısı, eşitmə itkisi;
- göz yuvalarında ağrı, göz almasının “qabarması”;
- ağızda və burun boşluğunda ülserlərin görünüşü.
Xəstəlik irəlilədikcə ağciyər və böyrəklərin zədələnməsi əlamətləri görünür. Öskürək (adətən quru), sinə ağrısı, alt ekstremitələrin artan şişməsi və qan təzyiqinin artması baş verə bilər. Sonrakı mərhələlərdə xəstə qarın, bel və döş nahiyələrində ağrı hiss edə bilər. Əzələ və oynaq ağrıları da baş verə bilər. Nəfəs darlığı artır. Burun boşluğunda qranulomaların parçalanması burun körpüsünün dağılmasına və burun septumunun perforasiyasına (zədə ilə) səbəb ola bilər. Ağciyərlərin bronxlarında qranulomaların parçalanması pulmoner qanaxma şəklində fəlakətli nəticələrə səbəb ola bilər. Bəzi hallarda dəri təsirlənir, nekroz ocaqları olan xoralar görünür.
Klinik şəkil
GPA remissiya (yaxşılaşma) və kəskinləşmə dövrləri ilə baş verən xroniki bir xəstəlikdir. Müalicə olmadıqda xəstəlik sürətlə irəliləyir. Xarakterik klinik mənzərə bir neçə orqan və sistemin zədələnməsinin birləşməsindən formalaşır. Aşağıdakılar ilk olaraq əziyyət çəkirlər:
- yuxarı tənəffüs yolları – nazofarenks, paranazal sinuslar;
- aşağı tənəffüs yolları – traxeya, bronxlar, ağciyərlər;
- böyrəklər.
Burun və ağız boşluğunda xoraların inkişafı, sinusların iltihabı qeyd olunur. Rentgen və KT zamanı ağciyərlərdə maye olan sıx ikitərəfli infiltratlar və dağıdıcı boşluqlar aşkar edilir. Şəkillər həmçinin plevriti – ağciyərləri əhatə edən plevra təbəqələrinin iltihabını, həmçinin ağciyər kollapsı (atelektazi) və fibroz sahələrini – ağciyər toxumasının birləşdirici toxuma degenerasiyasını aşkar edə bilər. CT-də bronxların, traxeyanın və ağciyər damarlarının zədələnməsi əlamətləri də aşkar edilir.
Xəstələr böyrək borularını təsir edən iltihablı bir xəstəlik olan glomerulonefrit inkişaf etdirə bilər. Bu patoloji ilə böyrək funksiyası pozulur, sidik çöküntülərində qan hüceyrələri və protein görünür. Böyrək funksiyasının pozulması qan serumunda kreatinin və karbamid səviyyəsinin artması ilə də göstərilir. Xəstəliyin irəliləməsi böyrək çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilər.
Yuxarıda sadalanan simptomlara əlavə olaraq, digər orqanların zədələnməsinin əlamətləri də ola bilər:
- orta qulaq – otit;
- göz xəstəlikləri – buynuz qişanın iltihabı və xorası, sklerit, keratit, orbitin psevdotumoru (göz almasının çıxıntısı);
- dəri – irinli məzmunla örtülmüş xoralara çevrilən və sonradan nekrotik ola bilən düyünlərin və ya papüllərin meydana gəlməsi;
- oynaqlar – artralji, artrit;
- sinir sistemi – nevrit, polineyropatiya;
- həzm sistemi – qarın ağrısı və nəcisdə qan görünüşü ilə müşayiət olunan bağırsağın xorası.
Qan testlərində xarakterik əlamət ANCA otoimmün antikorlarının titrində artımdır. İltihabın ümumi markerləri görünür – ESR səviyyəsinin artması, C-reaktiv protein, anemiyanın artması, kreatinin və karbamid səviyyəsinin artması da qeyd olunur. Mikroskopik səviyyədə toxuma nümunələri damar divarlarında və ətrafında yerləşən çoxsaylı qranulomaları göstərir.
Vegener qranulomatozunun təsnifatı və inkişaf mərhələləri
Klinik kursa əsasən, GPA-nın iki əsas növü var:
- Poliangiit ilə məhdud qranulomatoz. Xəstəliyin bu forması yuxarı tənəffüs yollarının zədələnməsi ilə xarakterizə olunur ki, bu da özünü burun axması, burun qanaması, burundan nəfəs almanın çətinləşməsi kimi göstərir.
- Poliangiit ilə ümumiləşdirilmiş qranulomatoz. Xəstəlik genişlənir və ağırlaşır. Patoloji prosesdə ağciyərlər, böyrəklər və digər orqanlar iştirak edir.
Xəstəliyin növlərinə bölünmə olduqca ixtiyaridir. Müəyyən orqanların prosesə cəlb edilməsi xəstəliyin inkişafında yalnız bir mərhələ ola bilər.
Vegener qranulomatozunun ağırlaşmaları
Tənəffüs yollarında iltihablı qranulomatoz proses qırtlaq və traxeyanın davamlı stenozuna (daralmasına) səbəb ola bilər; qranulomaların parçalanması traxeyanın perforasiyasına səbəb ola bilər. Xəstələrdə mediastinit, mediastinal orqanların iltihabı inkişaf riski var.
Fibrozun inkişafı səbəbindən ağciyərin zədələnməsi təhlükəlidir. Bu ağırlaşma olan xəstələrdə tənəffüs çatışmazlığı inkişaf edir, infeksiyanın inkişafı üçün şərait yaradır. Pnevmoniyanın inkişafı ciddi təhlükə yaradır.
Göz zədələnməsi görmə itkisinə səbəb ola bilər.
Xəstəlik tənəffüs, ürək-damar sistemlərində və böyrəklərdə geri dönməz dəyişikliklərin inkişafı ilə də çətinləşə bilər. Qabaqcıl hallarda, xəstəliyin ağır gedişi ilə ölümcül bir nəticə mümkündür.
Vegener qranulomatozunun diaqnozu
GPA şübhəsi olan bir xəstə üçün müayinə planına aşağıdakılar daxildir:
- ümumi qan testi;
- ümumi sidik analizi;
- biokimyəvi qan testi;
- rinoskopiya;
- bronkoskopiya;
- döş qəfəsinin və paranazal sinusların KT müayinəsi;
- ANCA titr testləri;
- yuxarı tənəffüs yollarının selikli qişasının biopsiyası;
- böyrək biopsiyası.
Amerika Romatoloji Kolleci Wegener qranulomatozunun ümumi diaqnostik meyarlarını işləyib hazırlamışdır; Rusiya Federasiyasının klinik təlimatları oxşar təsnifatı əks etdirir. O, aşağıdakı funksiyaları ehtiva edir:
- patoloji üçün xarakterik olan yuxarı tənəffüs yollarının iltihabı;
- Wegener qranulomatozu ilə traxeyanın və bronxların zədələnməsi əlamətləri;
- xarakterik ağciyər zədələnməsi;
- ANCA antikorlarının olması;
- GPA üçün xarakterik olan böyrək zədələnməsi;
- biopsiya nümunələrində qranulomatoz-nekrotizan vaskulitin əlamətləri.
Altı əlamətdən ən azı üçü varsa, həkim GPA diaqnozu qoyur.
Vegener qranulomatozunun müalicəsi
GPA-nın müalicəsi uzunmüddətlidir. Residivlərin tezliyini azaltmaq, qranulomatozun digər orqan və toxumalara yayılmasının qarşısını almaq və simptomları azaltmaq məqsədi daşıyır.
Wegener qranulomatozunun müalicəsi üçün kompleks terapiya istifadə olunur, o cümlədən:
- hormonal müalicə – kortikosteroidlərə əsaslanan dərmanlar;
- immunitet sistemini boğan dərmanlar (immunosupressantlar);
- antiinflamatuar dərmanlar;
- gen mühəndisliyi terapiyası
- immunoqlobulinlər
- antihipertenziv dərmanlar;
- antikoaqulyantlar;
- göstərildiyi kimi simptomatik müalicə;
- plazmaferez və digər qan təmizləmə üsullarının aparılması.
Burun şəklindəki davamlı dəyişiklikləri və tənəffüs yollarının stenozunu düzəltmək üçün cərrahi müalicədən istifadə edilə bilər.
Xəstəlik aktiv fazadan remissiyaya keçdikdən sonra baxım terapiyası aparılır.
Proqnoz və qarşısının alınması
GPA xroniki bir xəstəlikdir və xəstəliyin bütün gedişatında müxtəlif intensivliklə özünü göstərə bilər. Proqnoz hansı orqanların təsirindən asılıdır. Yalnız yuxarı tənəffüs yolları təsirlənirsə, proqnoz əlverişlidir. Ağciyərlərin və böyrəklərin patoloji prosesdə iştirak etdiyi hallarda, proqnoz müalicənin nə qədər tez başlamasından və xəstənin həkimin tövsiyələrinə nə qədər ciddi riayət etməsindən asılıdır. Müalicə olmadan ölüm mümkündür. Ancaq müalicəyə erkən başlayan xəstələrin əksəriyyəti uzunmüddətli remissiyaya nail olurlar.
Federal Xərçəng Mərkəzində Wegener qranulomatozunun müalicəsi
Federal Tibbi və Bioloji Agentliyin Federal Elmi və Klinika Mərkəzinin multidisiplinar mərkəzində Wegener qranulomatozu və digər vaskulitli xəstələrin müalicəsi üçün hər cür şərait yaradılmışdır:
- Tibb mərkəzinin həkimləri nadir xəstəliklər və ağır patologiyalarla işləməkdə böyük təcrübəyə malikdirlər;
- xəstələrin istənilən mürəkkəblikdə laboratoriya və aparat testlərinə çıxışı var;
- müalicə ambulator və stasionar şəraitdə aparılır;
- mərkəzdə təcili yardım göstərmək üçün reanimasiya şöbəsi var;
- cərrahi müdaxilələr müasir texnikalardan istifadə etməklə həyata keçirilir;
- əməliyyat otaqları ən son nəsil texnologiya ilə təchiz edilmişdir;
- Mürəkkəb hallarda effektiv müalicəni təyin etmək üçün klinikada disiplinlərarası məsləhətləşmələr aparılır.